ტელემედიცინისა და სამედიცინო ლიცენზიის რეფორმის პოტენციური გზები

გამოიყენეთ NEJM Group-ის ინფორმაცია და სერვისები, რათა მოემზადოთ გახდეთ ექიმი, დააგროვოთ ცოდნა, ხელმძღვანელობდეთ ჯანდაცვის ორგანიზაციას და ხელი შეუწყოთ თქვენი კარიერის განვითარებას.
Covid-19-ის პანდემიის დროს, ტელემედიცინის სწრაფმა განვითარებამ ახალი ყურადღება გაამახვილა ექიმების ლიცენზირების შესახებ დებატებზე.პანდემიამდე, სახელმწიფოები ზოგადად გასცემდნენ ექიმებს ლიცენზიებს თითოეული შტატის სამედიცინო პრაქტიკის აქტში ასახული პოლიტიკის საფუძველზე, რომელიც ითვალისწინებდა, რომ ექიმები უნდა იყვნენ ლიცენზირებული იმ შტატში, სადაც პაციენტი მდებარეობს.ექიმებს, რომლებსაც სურთ ტელემედიცინის გამოყენება სახელმწიფოს ფარგლებს გარეთ პაციენტების სამკურნალოდ, ეს მოთხოვნა უქმნის უზარმაზარ ადმინისტრაციულ და ფინანსურ დაბრკოლებებს.
პანდემიის ადრეულ ეტაპებზე მოიხსნა ლიცენზირებასთან დაკავშირებული მრავალი დაბრკოლება.ბევრმა შტატმა გამოსცა შუალედური განცხადებები, რომლებიც აღიარებენ შტატის გარეთ სამედიცინო ლიცენზიებს.1 ფედერალურ დონეზე, Medicare-მა და Medicaid Services-მა დროებით გააუქმეს Medicare-ის მოთხოვნები პაციენტის შტატში კლინიკის ლიცენზიის მისაღებად.2 ამ დროებითმა ცვლილებებმა საშუალება მისცა ზრუნვა, რომელიც ბევრმა პაციენტმა მიიღო ტელემედიცინის საშუალებით Covid-19 პანდემიის დროს.
ზოგიერთი ექიმი, მეცნიერი და პოლიტიკის შემქმნელი თვლის, რომ ტელემედიცინის განვითარება არის პანდემიის იმედის ნაპერწკალი და კონგრესი განიხილავს ბევრ კანონპროექტს ტელემედიცინის გამოყენების ხელშეწყობისთვის.ჩვენ გვჯერა, რომ ლიცენზირების რეფორმა იქნება ამ სერვისების გამოყენების გაზრდის გასაღები.
მიუხედავად იმისა, რომ შტატებმა შეინარჩუნეს სამედიცინო ლიცენზიების გამოყენების უფლება 1800-იანი წლების ბოლოდან, ფართომასშტაბიანი ეროვნული და რეგიონალური ჯანდაცვის სისტემების განვითარებამ და ტელემედიცინის გამოყენების ზრდამ გააფართოვა ჯანდაცვის ბაზრის ფარგლები ეროვნულ საზღვრებს მიღმა.ზოგჯერ, სახელმწიფოზე დაფუძნებული სისტემები არ შეესაბამება საღი აზრი.ჩვენ მოვისმინეთ ისტორიები პაციენტების შესახებ, რომლებმაც გაიარეს რამდენიმე მილი სახელმწიფო ხაზის გასწვრივ, რათა მონაწილეობა მიეღოთ პირველადი ჯანდაცვის ტელემედიცინის ვიზიტებში მათი მანქანებიდან.ეს პაციენტები ძნელად შეუძლიათ მონაწილეობა მიიღონ იმავე პაემანში სახლში, რადგან მათი ექიმი არ არის ლიცენზირებული საცხოვრებელ ადგილას.
ხალხი დიდი ხანია წუხს იმასაც, რომ სახელმწიფო სალიცენზიო კომისია ზედმეტად დიდ ყურადღებას უთმობს წევრების კონკურენციისგან დაცვას და არა საზოგადოების ინტერესებს ემსახურება.2014 წელს, სავაჭრო ფედერალურმა კომისიამ წარმატებით უჩივლა ჩრდილოეთ კაროლინას სტომატოლოგიური ინსპექტორების საბჭოს, ამტკიცებდა, რომ კომისიის თვითნებური აკრძალვა არასტომატოლოგების მიმართ გათეთრების სერვისების მიწოდების მიზნით, არღვევდა ანტიმონოპოლიურ კანონებს.მოგვიანებით, ეს უზენაესი სასამართლოს საქმე აღიძრა ტეხასში, რათა გააპროტესტოს ლიცენზირების რეგულაციები, რომლებიც ზღუდავს ტელემედიცინის გამოყენებას შტატში.
გარდა ამისა, კონსტიტუცია ანიჭებს ფედერალურ მთავრობას პრიორიტეტს, ექვემდებარება შტატის კანონებს, რომლებიც ერევა სახელმწიფოთაშორის კომერციაში.კონგრესმა დაუშვა გარკვეული გამონაკლისი სახელმწიფოსთვის?ლიცენზირებული ექსკლუზიური იურისდიქცია, განსაკუთრებით ჯანმრთელობის ფედერალურ პროგრამებში.მაგალითად, 2018 წლის VA მისიის აქტი ავალდებულებს სახელმწიფოებს ნება დართონ შტატის გარეთ მყოფ კლინიცისტებს ტელემედიცინის პრაქტიკა ვეტერანთა საქმეთა (VA) სისტემის ფარგლებში.სახელმწიფოთაშორისი ტელემედიცინის განვითარება ფედერალურ მთავრობას ჩარევის კიდევ ერთ შესაძლებლობას აძლევს.
სულ მცირე ოთხი ტიპის რეფორმა იქნა შემოთავაზებული ან დანერგილი სახელმწიფოთაშორისი ტელემედიცინის ხელშეწყობისთვის.პირველი მეთოდი ეფუძნება ამჟამად სახელმწიფოზე დაფუძნებულ სამედიცინო ნებართვის სისტემას, მაგრამ აადვილებს ექიმებს შტატის გარეთ ნებართვების მიღებას.სამედიცინო ლიცენზიის სახელმწიფოთაშორისი შეთანხმება განხორციელდა 2017 წელს. ეს არის ორმხრივი შეთანხმება 28 შტატსა და გუამს შორის, რათა დააჩქაროს ექიმების ტრადიციული სახელმწიფო ლიცენზიების მიღების პროცესი (იხ. რუკა).700 აშშ დოლარის ფრენჩაიზის საფასურის გადახდის შემდეგ, ექიმებს შეუძლიათ მიიღონ ლიცენზიები სხვა მონაწილე ქვეყნებიდან, საფასური 75 დოლარიდან ალაბამაში ან ვისკონსინში 790 დოლარამდე მერილენდში.2020 წლის მარტის მდგომარეობით, მონაწილე ქვეყნების ექიმთა მხოლოდ 2591-მა (0.4%) გამოიყენა კონტრაქტი სხვა შტატში ლიცენზიის მისაღებად.კონგრესს შეუძლია მიიღოს კანონმდებლობა, რათა წაახალისოს დარჩენილი სახელმწიფოები შეუერთდნენ ხელშეკრულებას.მიუხედავად იმისა, რომ სისტემის გამოყენების მაჩვენებელი დაბალი იყო, კონტრაქტის გაფართოებამ ყველა შტატში, ხარჯების და ადმინისტრაციული ტვირთის შემცირებამ და უკეთესმა რეკლამამ შეიძლება გამოიწვიოს უფრო დიდი შეღწევა.
პოლიტიკის კიდევ ერთი ვარიანტია ურთიერთგაგების წახალისება, რომლის მიხედვითაც სახელმწიფოები ავტომატურად აღიარებენ სახელმწიფოს გარეთ არსებულ ლიცენზიებს.კონგრესმა უფლება მისცა ექიმებს, რომლებიც მუშაობენ VA სისტემაში, მიიღონ ორმხრივი სარგებელი და პანდემიის დროს, შტატების უმეტესობამ დროებით ახორციელებს ურთიერთგაგების პოლიტიკას.2013 წელს ფედერალურმა კანონმდებლობამ შესთავაზა მედიქერის გეგმაში ურთიერთგაგების მუდმივი განხორციელება.3
მესამე მეთოდი არის მედიცინის პრაქტიკა ექიმის ადგილმდებარეობის მიხედვით და არა პაციენტის ადგილმდებარეობის მიხედვით.2012 წლის ეროვნული თავდაცვის ავტორიზაციის კანონის თანახმად, კლინიკებს, რომლებიც უზრუნველყოფენ ზრუნვას TriCare-ის (სამხედრო ჯანმრთელობის პროგრამის) ფარგლებში მხოლოდ ლიცენზირებული უნდა იყვნენ იმ შტატში, სადაც ისინი რეალურად ცხოვრობენ და ეს პოლიტიკა საშუალებას აძლევს სახელმწიფოთაშორის სამედიცინო პრაქტიკას.სენატორებმა ტედ კრუზმა (R-TX) და მართა ბლექბერნმა (R-TN) ცოტა ხნის წინ შემოიღეს "სამედიცინო სერვისების თანაბარი წვდომის აქტი", რომელიც დროებით გამოიყენებს ამ მოდელს ტელემედიცინის პრაქტიკაში ქვეყნის მასშტაბით.
საბოლოო სტრატეგია -?და ყურადღებით განხილულ წინადადებებს შორის ყველაზე დეტალური წინადადება - განხორციელდება ფედერალური პრაქტიკის ლიცენზია.2012 წელს სენატორმა ტომ უდალმა (D-NM) შესთავაზა (მაგრამ არა ოფიციალურად შემოღებული) კანონპროექტი სერიული ლიცენზირების პროცესის დასამკვიდრებლად.ამ მოდელში, სახელმწიფოთაშორისი პრაქტიკით დაინტერესებულმა კლინიცისტებმა სახელმწიფო ლიცენზიის გარდა, უნდა მიმართონ სახელმწიფო ლიცენზიას4.
მიუხედავად იმისა, რომ კონცეპტუალურად მიმზიდველია ერთი ფედერალური ლიცენზიის განხილვა, ასეთი პოლიტიკა შეიძლება არაპრაქტიკული იყოს, რადგან ის უგულებელყოფს სახელმწიფოზე დაფუძნებული ლიცენზირების სისტემების საუკუნეზე მეტი ხნის გამოცდილებას.კომიტეტი ასევე მნიშვნელოვან როლს ასრულებს დისციპლინურ საქმიანობაში, ყოველწლიურად იღებს ზომებს ათასობით ექიმის წინააღმდეგ.5 ლიცენზირების ფედერალურ სისტემაზე გადასვლამ შეიძლება შეარყიოს სახელმწიფოს დისციპლინური უფლებამოსილებები.გარდა ამისა, როგორც ექიმებს, ასევე სახელმწიფო სამედიცინო საბჭოებს, რომლებიც უპირველეს ყოვლისა ახორციელებენ პირისპირ დახმარებას, აქვთ ინტერესი სახელმწიფოზე დაფუძნებული ლიცენზირების სისტემის შენარჩუნებით, რათა შეზღუდონ კონკურენცია გარე პროვაიდერებისგან და ისინი შეიძლება შეეცადონ ძირი გამოუთხარონ ასეთი რეფორმები.ექიმის ადგილმდებარეობის მიხედვით სამედიცინო მომსახურების ლიცენზიის გაცემა ჭკვიანური გამოსავალია, მაგრამ ის ასევე გამოწვევას უქმნის მრავალწლიან სისტემას, რომელიც არეგულირებს სამედიცინო პრაქტიკას.მდებარეობაზე დაფუძნებული სტრატეგიის შეცვლამ შეიძლება ასევე შეუქმნას გამგეობას გამოწვევები?დისციპლინური საქმიანობა და ფარგლები.ეროვნული რეფორმების პატივისცემა ამიტომ, ნებართვების ისტორიული კონტროლი შეიძლება იყოს საუკეთესო გზა.
ამავდროულად, არაეფექტური სტრატეგიაა იმის მოლოდინი, რომ სახელმწიფოები დამოუკიდებლად მიიღებენ ზომებს სახელმწიფოს გარეთ ლიცენზირების ვარიანტების გასაფართოებლად.მონაწილე ქვეყნების ექიმებს შორის სახელმწიფოთაშორისი კონტრაქტების გამოყენება დაბალია, რაც ხაზს უსვამს იმას, რომ ადმინისტრაციულმა და ფინანსურმა ბარიერებმა შეიძლება გააგრძელოს სახელმწიფოთაშორისი ტელემედიცინის შეფერხება.შიდა წინააღმდეგობის გათვალისწინებით, ნაკლებად სავარაუდოა, რომ სახელმწიფოებმა დამოუკიდებლად მიიღებენ მუდმივ რეციპროციულ კანონებს.
შესაძლოა, ყველაზე პერსპექტიული სტრატეგია არის ფედერალური ხელისუფლების გამოყენება ურთიერთგაგების წახალისებისთვის.კონგრესს შეუძლია მოითხოვოს ნებართვა ურთიერთგაგების შესახებ სხვა ფედერალური პროგრამის, Medicare-ის კონტექსტში, რომელიც ეფუძნება წინა კანონმდებლობას, რომელიც არეგულირებს ექიმებს VA სისტემაში და TriCare-ში.სანამ მათ აქვთ მოქმედი სამედიცინო ლიცენზია, მათ შეუძლიათ ექიმებს დაუშვან ტელემედიცინის სერვისები გაუწიონ Medicare-ის ბენეფიციარებს ნებისმიერ შტატში.ასეთი პოლიტიკა, სავარაუდოდ, დააჩქარებს ეროვნული კანონმდებლობის მიღებას რეციპროციულობის შესახებ, რაც ასევე იმოქმედებს პაციენტებზე, რომლებიც იყენებენ დაზღვევის სხვა ფორმებს.
Covid-19-ის პანდემიამ გააჩინა კითხვები არსებული ლიცენზირების ჩარჩოს სარგებლიანობის შესახებ და სულ უფრო ცხადი ხდება, რომ სისტემები, რომლებიც ტელემედიცინას ეყრდნობა, ახალი სისტემის ღირსია.პოტენციური მოდელები მრავლადაა და ჩართული ცვლილების ხარისხი მერყეობს ინკრემენტულიდან კლასიფიკაციამდე.ჩვენ გვჯერა, რომ არსებული ეროვნული ლიცენზირების სისტემის ჩამოყალიბება, მაგრამ ქვეყნებს შორის ურთიერთობის წახალისება ყველაზე რეალური გზაა.
ჰარვარდის სამედიცინო სკოლიდან და ბეთ ისრაელის დიაკონეს სამედიცინო ცენტრიდან (AM) და ტაფტსის უნივერსიტეტის მედიცინის სკოლადან (AN) -?ორივე ბოსტონშია;და დიუკის უნივერსიტეტის სამართლის სკოლა (BR) დურჰემში, ჩრდილოეთ კაროლინაში.
1. ეროვნული სამედიცინო საბჭოების ფედერაცია.აშშ-ს შტატებმა და ტერიტორიებმა გადახედეს თავიანთი ექიმის ლიცენზიის მოთხოვნებს COVID-19-ის საფუძველზე.2021 წლის 1 თებერვალი (https://www.fsmb.​org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. სამედიცინო დაზღვევისა და სამედიცინო დახმარების სერვის ცენტრი.ჯანდაცვის პროვაიდერებისთვის COVID-19-ის გადაუდებელი დეკლარაციის საბანი თავისუფლდება.2020 წლის 1 დეკემბერი (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. The 2013 TELE-MED Act, HR 3077, Satoshi 113. (2013-2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. Norman J. Telemedicine-ის მხარდამჭერებმა ახალი ძალისხმევა გააკეთეს ექიმის ლიცენზირების სამუშაოს სახელმწიფო საზღვრებს მიღმა.ნიუ-იორკი: ფედერალური ფონდი, 2012 წლის 31 იანვარი (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. ეროვნული სამედიცინო საბჭოების ფედერაცია.აშშ სამედიცინო მარეგულირებელი ტენდენციები და ქმედებები, 2018. 3 დეკემბერი, 2018 (https://www.fsmb.​org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).